La valve aortique se situe entre la chambre de chasse du ventricule gauche et l’aorte ascendante. Sa tâche consiste à empêcher que le sang, qui se trouve dans l’aorte, ne revienne vers le ventricule gauche lors du relâchement du muscle cardiaque (diastole). La valve s‘ouvre, lorsque la pression dans le ventricule est plus élevée que celle dans l‘aorte, et elle se referme au début de la phase de relaxation du cœur, lorsque la pression dans le ventricule gauche diminue. La valve aortique est constituée de 3 feuillets (cuspides) et elle est attachée à un soi disant „annulus“, un anneau imaginaire situé entre le ventricule gauche et l‘aorte. Au cours de chaque contraction, la valve s‘ouvre et le sang passe du ventricule vers l‘aorte. Par la suite la valve se referme.
Les maladies de la valve aortique, touchent 2% de la population et sont donc relativement fréquentes. Elles peuvent être congénitales, comme par exemple, une valve bicuspide avec seulement 2 cuspides fonctionnelles, ou elles peuvent être acquises. Parmi les maladies acquises on cite l‘infection de la valve aortique, ou endocardite, qui mène à sa destruction et souvent à la formation de proliférations (végétations) sur la valve.
Mais la cause la plus commune des maladies de la valve aortique, est la calcification de la valve. Au fil des années, une dégénérescence valvulaire peut être observée chez le sujet âgé, l’anneau et les feuillets de valve deviennent sclérosés et calcifiés. Il en résulte une diminution du diamètre de l‘ouverture de la valve, ce que l‘on appelle sténose aortique.
Une sténose aortique peut longtemps être tolérée sans provoquer de symptômes. Le muscle cardiaque s‘habitue à cette situation et se développe fortement afin de pouvoir éjecter le sang contre une résistance croissante due à l‘ouverture insuffisante de la valve. Mais tôt ou tard la valve sera tellement calcifiée et l‘ouverture deviendra tellement petite, que l‘éjection sanguine ne sera plus suffisante, particulièrement en cas d‘effort. C‘est à ce moment qu‘apparaîtront les premiers symptômes.
La 2ième maladie est l‘insuffisance aortique, lors de laquelle la valve présente une fuite importante. Celle ci apparait souvent lors d‘une endocardite (décrite préalablement) qui détruit les feuillets valvulaire. Elle peut être congénitale, mais le plus souvent elle apparait quand l‘aorte ascendante, où est suspendue la valve, se dilate. Cette dilatation qui est appelée anévrysme, entraine un déplacement des feuillets de la valve aortique qui ensuite ne peut plus se fermer correctement. Il en résulte une fuite au centre de la valve. Pendant la période de relâchement du cœur, le sang éjecté du ventricule gauche peut donc refluer. Ce volume sanguin supplémentaire demande un plus grand travail au muscle cardiaque. Cet état est longtemps toléré, mais si la fuite devient trop importante, surchargeant le cœur gauche avec trop de volume, il y aura une rétention du volume sanguin qui entrainera des symptômes.
Une sténose aortique peut longtemps être tolérée sans que le patient en souffre. Les premiers symptômes n’apparaissent que lorsque la sténose devient sévère.
Les symptômes habituels d’une sténose aortique sont des signes de gêne respiratoire (dyspnée), des douleurs thoraciques (angine de poitrine) ou des évanouissements (syncope) sans prodrome, et peuvent apparaître individuellement ou associées. Les problèmes de rythme cardiaque peuvent également être les premiers signes d‘une sténose aortique sévère. En premier lieu, le patient remarque souvent des difficultés liés à l‘effort, par exemple en montant les escaliers ou en montant une pente. Au fil du temps cette fatigue augmente et d‘autres symptômes apparaissent. Il est alors primordial d‘aller consulter son médecin afin d‘éclaircir la cause de ces problèmes. Le médecin procédera à un examen et établira une anamnèse complète. Lors de l‘auscultation du cœur avec un stéthoscope, il perçoit un bruit cardiaque typique qui peut irradier jusque dans les carotides. Ce bruit, qui est décrit comme souffle systolique, est un signe typique d‘une sténose de la valve aortique. Toute suspicion sera confirmée par une échographie du cœur, qui montre clairement si l‘ouverture de la valve aortique est rétrécie et si les feuillets sont calcifiés. On peut mesurer le gradient de pression au dessus de la valve, quand le ventricule gauche essaie par tout moyen d‘éjecter le sang à travers un obstacle rétréci. Si le diagnostic de la sténose aortique est confirmé par l‘échographie normale, on procède souvent avec une échographie trans-œsophagienne, pendant laquelle une sonde à ultrasons est introduite dans l‘œsophage jusqu’au niveau de la paroi postérieure du cœur. Cette méthode permet de bien visualiser et d‘évaluer toutes les valves cardiaques.
Si le diagnostic d‘une sténose serrée se confirme lors de l‘échographie et que le patient souffre au moins d‘un des symptômes décrits antérieurement, le traitement par la chirurgie cardiaque est indiquée. Le traitement médicamenteux d‘une sténose serrée de la valve aortique ne sera pas suffisant.
Si le diagnostic de sténose serrée est confirmé, mais le patient ne présente pas de symptômes, d‘autres explorations doivent être effectuées afin d’évaluer l‘impact de la sténose, comme par exemple un ECG d‘effort.
En principe, lorsqu‘on est en présence d‘une sténose aortique serrée, les recommandations actuelles préconisent le remplacement de la valve, même si le patient est asymptomatique. Car un des risques associés à la sténose serrée, peut être la décompensation du muscle cardiaque pouvant entrainer une mort subite du patient. Ceci doit être évité à tout prix.
Si la chirurgie est indiquée, une coronarographie sera faite avant l‘intervention chirurgicale, afin d‘exclure la présence d‘une éventuelle maladie coronarienne. Si les coronaires étaient malades, le chirurgien pourrait, en même temps que la chirurgie valvulaire, opérer ces coronaires par un pontage coronarien.
Pour compléter le diagnostic, il faudra également faire une échographie des carotides afin d‘exclure une sténose, ainsi qu’un test des fonctions respiratoires requis pour l‘évaluation de l‘anesthésiste, une radiologie du thorax, une analyse sanguine ainsi qu‘une visite chez le dentiste afin d‘exclure une possible infection dans la région buccale et maxillo-faciale.
Les symptômes associés à une insuffisance aortique sont semblables à ceux de la sténose aortique, la gêne respiratoire et des essoufflements étant prédominants. Le diagnostic sera également confirmé par une échographie. Lorsqu’une insuffisance est sévère le seul traitement possible est la chirurgie cardiaque. La préparation avant l‘intervention chirurgicale correspond exactement à celle de la sténose aortique.
REMPLACEMENT DE LA VALVE AORTIQE PAR CHIRURGIE
Dans le cas d‘une sténose aortique serrée ou d‘une insuffisance aortique, les options de traitement médicamenteux sont très limités.
En principe, la chirurgie est indiquée lorsque le patient est symptomatique.
L‘intervention classique pour le traitement de la sténose de la valve aortique est la chirurgie ouverte. À cet effet, l‘os du sternum et le péricarde sont ouverts pour accéder au cœur, la circulation extracorporelle (C.E.C.) est mise en place, le cœur est mis au repos et l‘aorte ascendante est clampée. Le chirurgien peut ainsi ouvrir l‘aorte ascendante, examiner et enlever la valve aortique défectueuse. Après nettoyage de l‘anneau, le diamètre de la valve est mesuré et une prothèse valvulaire adéquate est identifiée et implantée. Le chirurgien referme et déclampe l’aorte ascendante. Le cœur se rempli de sang et reprend lentement ses contractions. Après une courte période de récupération, la circulation extracorporelle est d‘abord diminuée pour ensuite être arrêtée. Le chirurgien procède à la fermeture du sternum et des tissus musculo-cutanés. L‘intervention terminée, le patient est transféré aux soins intensifs pour surveillance.
Video: Remplacement valvulaire aortique par mini-sternotomie
Pour remplacer la valve calcifiée et sténosée, différentes prothèses valvulaires sont disponibles:
La prothèse mécanique, souvent en carbone, ainsi que les prothèses biologiques, qui sont faites, soit de valvules cardiaques prises du cochon ou soit de tissu péricardique pris du bœuf.
La reconstruction d‘une valve aortique sténosée n‘est possible que dans des cas exceptionnels. En revanche, l‘insuffisance valvulaire peut souvent être corrigée par une procédure de reconstruction, par exemple, la reconstruction selon la technique de David, lors de laquelle la valve aortique reste en place et est implantée dans une prothèse vasculaire, qui remplace l‘aorte ascendante dilatée et malade.
Le choix de la prothèse la mieux adaptée, dépend de l‘âge du patient et de ses conditions de vie. En principe, il est recommandé d‘implanter une prothèse biologique à partir de l‘âge de 60 ans. L‘avantage de la prothèse biologique est, un bon flux hémodynamique, de sorte qu‘un traitement anticoagulant au long court n‘est pas nécessaire. Le désavantage est, leur possible dégénérescence et une durée de vie moins longue. La longévité de ces valves dépend de l‘âge du patient au moment de l‘implantation. Disposant de l‘expérience et des connaissances actuelles, on implante aujourd’hui cette valve à partir de 60 ans. La prothèse mécanique dure toute une vie, mais leur caractéristiques des flux sont tels, qu‘une anti-coagulation avec Sintrom, respectivement Marcumar, sera toujours nécessaire.
Avant chaque intervention sur valve aortique, le chirurgien et son patient doivent décider ensembles et selon le cas, de la procédure d’intervention et de la prothèse appropriée à utiliser.
Alors que dans le passé, le sternum complet devait être sectionné pour accéder au cœur, la plupart des remplacements de valve aortique peuvent maintenant se faire selon une technique peu invasive. À l‘INCCI, 80% des interventions sur valve aortique sont réalisées par voie de sternotomie partielle supérieure, c‘est à dire, que seule la partie supérieure du sternum doit être ouverte. L’intervention est moindre et le patient récupère plus rapidement de son opération. La stabilité du sternum est mieux assurée.
L’IMPLANTATION D’UNE VALVE AORTIQUE PAR CATHÉTER (TAVI)
La technique conventionnelle avec circulation extracorporelle reste, à l‘heure actuelle, l‘intervention de référence la plus souvent utilisée pour les patients en bon état général et jusqu’à un certain âge. Cependant depuis 2002, une méthode par cathéter a été développée, permettant de remplacer la valve aortique sans ouverture du sternum et sans utilisation de la circulation extracorporelle. Lors de cette méthode, sous anesthésie locale, un cathéter est introduit dans une des grandes artères, par exemple, en région inguinale directement dans l‘artère fémorale, ou en alternative, dans l‘artère sous-claviculaire. Ce cathéter est passé le long de cette artère jusqu‘au niveau de la valve aortique malade, qui est dilatée à l‘aide d‘un ballonnet gonflable. Un stent avec une nouvelle valve biologique est ensuite placé dans l‘annulus de la valve aortique. Cette technique peut également se faire par un accès direct au cœur, en pratiquant une incision de 5 cm de longueur au niveau du thorax. Cette méthode, qui est appelée TAVI, est beaucoup moins invasive qu‘une intervention à coeur ouvert habituelle.
Mais elle présente aussi quelques désavantages : Après TAVI, des stimulateurs cardiaques (pacemaker) doivent plus souvent être implantés, car le système de conduction du cœur peut être endommagé lors de cette procédure. De plus, des fuites peuvent survenir près de la nouvelle stent-prothèse, et ces fuites, appelées insuffisances para valvulaires, peuvent endommager le muscle cardiaque.
Il n’y a pas encore de résultats à long terme sur la longévité de ce type de bio prothèses valvulaires.
Avec les nouvelles générations de prothèses TAVI, utilisées à l’INCCI, ces complications sont mieux contrôlées. De nos jours, on recommande donc cette méthode moins invasive chez les patients plus âgés et très malades, chez lesquels une opération traditionnelle présente trop de risques ou est devenue impossible.
La décision, à propos de quelle procédure sera proposée au patient, est prise à l’INCCI par une équipe Heartteam, comprenant le chirurgien et les cardiologues. Cette intervention TAVI est réalisée dans la salle opératoire hybride très moderne, où l’on trouve à disposition un bloc opératoire complet disposant d’une technologie de pointe en radiologie, et où le chirurgien cardiaque et le cardiologue, en collaboration avec l’anesthésiste, peuvent prendre en charge le patient en assurant la plus haute sécurité possible.
Film TAVI:
Si l’indication pour une chirurgie valvulaire a été établie conjointement par le cardiologue et le chirurgien cardiaque, et après consultation avec son chirurgien cardiaque, le patient sera convoqué au service de pré-hospitalisation environ une semaine avant son intervention. Ici, il apprendra à connaître l’INCCI et ses services, on lui donnera des explications sur son séjour hospitalier et si besoin, des examens supplémentaires pourront être réalisés. Le patient rencontrera également un médecin anesthésiste, qui l’informera sur le déroulement de l’anesthésie, la suite de l’intervention et son séjour aux soins intensifs. L’anesthésiste fera une évaluation anesthésique qui sera documentée. Au même moment on décidera si certains médicaments, comme les anticoagulants, devront être arrêtés avant l’intervention chirurgicale.
Le jour avant son intervention et en fin d’après-midi, le patient se rendra à l’INCCI au service des soins normaux.
Il sera hospitalisé, le déroulement des procédures lui sera encore une fois expliqué et il sera préparé pour son intervention cardiaque du lendemain.
Au cours de la soirée, le chirurgien cardiaque passera voir son patient et il lui parlera de l’opération. Toutes les informations concernant l’intervention lui seront fournies et le chirurgien pourra répondre à toutes ses questions.
Le jour de l’intervention le patient sera réveillé tôt, il sera préparé pour son intervention et emmené au bloc opératoire.
L’anesthésiste viendra faire son anesthésie, l’intervention se déroulera dans une des 3 salles opératoires de l‘INCCI.
Après son intervention, le patient sera transféré, généralement encore endormi, au service des soins intensifs où il sera étroitement surveillé et où son réveil pourra se faire en douceur. L’extubation, c’est-à dire l’enlèvement du tube respiratoire de l’anesthésie, se fait assez rapidement à l’INCCI et le patient sera bientôt éveillé.
Les TAVI peuvent, en général, se faire sans intubation et sans anesthésie générale.
Si tout se passe bien, le patient restera une nuit aux soins intensifs et sera transféré le lendemain au service soins-intermédiaire. Ce service soins-intermédiaires est un service de soins intensifs légers qui dispose de bons moyens de surveillance et où le patient pourra être mobilisé et sorti de son lit. Dès que le patient ne reçoit plus de médicaments par voie intraveineuse et qu’il aura acquis une meilleure indépendance, il retournera aux soins normaux.
Sa sortie est planifiée après 7-10 jours. Selon sa récupération, le patient pourra être transféré vers un autre hôpital, il pourra retourner chez lui, ou bien il peut être envoyé vers un centre de rééducation. La rééducation peut se faire en ambulant, près de chez lui, ou bien le patient peut être admis dans un centre de rééducation. Généralement son séjour en centre de rééducation durera environ 3 semaines, jusqu’à ce qu’il aura retrouvé son indépendance.
Le parcours postopératoire après TAVI est similaire mais se passe beaucoup plus rapidement.
Après 2 mois, le chirurgien invite son patient à revenir en consultation du groupe de chirurgie cardiaque afin d’évoluer sa récupération et sa guérison. Si tout se passe bien, on pourra conclure la thérapie.
Dans la plupart des cas, une opération sur la valve aortique est réalisée lorsque le patient présente une gêne des symptômes en relation avec la maladie de la valve. Le but de l’intervention est de soulager ou d’éliminer ces inconforts. Cependant il existe une indication pronostique, lors de laquelle on décide d’opérer pour éviter que le patient ait à subir d’autres problèmes. Dans ces cas, le patient ne présente souvent pas de symptômes avant l’intervention. Mais on peut dire, qu’en général après une intervention sur la valve aortique, les patients récupèrent très rapidement car le cœur profite tout de suite du remplacement de la valve défectueuse.
Dans un premier temps après l’opération, le patient devra se reposer et ne pas dépasser ses limites. Pendant la phase de rééducation, ses efforts seront augmentés progressivement mais sans excéder ses capacités.
Dans le cadre de la rééducation, la plupart des patients se rétablissent très bien, les douleurs au niveau du thorax sont très rares à ce stade. Il faut considérer une période de 2-3 mois jusqu’à ce que le sternum se stabilise complètement, et 1 ans jusqu’à ce que l’os soit totalement guéri. Pendant les 2 premiers mois après l’incision du sternum, il est important d’éviter une possible surcharge au niveau du thorax, donc d’éviter de soulever des objets lourds et également, ne pas conduire en voiture.
La période de récupération diffère selon les individus et dépend en grande partie de l’état général du patient au moment de l’intervention chirurgicale. Si vous ressentez des douleurs au niveau du sternum, pendant ou après la période de rééducation, veuillez en informer rapidement votre médecin traitant pour élaborer un traitement antidouleur.
Chez la plupart des patients les bénéfices du remplacement de la valve aortique se manifestent tôt, en particulier après une intervention TAVI le patient dit rapidement mieux se porter qu’avant son intervention.
Selon le type de valve implantée, l’administration de certains médicaments peut être nécessaire. Lors de l’implantation d’une valve mécanique, la prise de médicaments anticoagulants, comme Sintrom ou Marcumar, ainsi que les contrôles par analyses sanguines sont nécessaires à vie. Cette prise en charge se fera par collaboration étroite entre le cardiologue et le médecin de famille.
Lors de l’implantation d’une valve biologique ou lors d’une reconstruction, un traitement de 3 mois avec Aspirine suffira dans la plupart des cas. Quelques fois ce traitement sera complété par la prise de Sintrom pendant 3 mois. Quand la nouvelle valve sera bien en place, et qu’il n’y a pas d’autre indication pour un traitement par anticoagulants, les médicaments peuvent être arrêtés. La continuation du traitement médical sera assurée par le cardiologue ou le médecin de famille. Au moins une consultation annuelle chez le cardiologue, avec contrôle de la valve par échographie, est fortement recommandée.
Après chaque opération sur valve cardiaque il faudra faire attention aux risques d’une endocardite, c’est-à-dire, qu’avant chaque nouvelle intervention ou contrôle invasif, il faudra administrer un traitement prophylactique avec antibiotiques. On empêche ainsi une infection de la valve par des microbes qui peuvent entrer dans la circulation sanguine. Lors de votre sortie de l’hôpital, on vous donnera un « passeport de valve cardiaque », gardez le toujours avec vous et parlez-en à votre cardiologue, chirurgien ou médecin traitant avant toute intervention invasive.
Afin de pouvoir prendre les mesures nécessaires, parlez-en à votre médecin de famille ou à votre cardiologue avant chaque contrôle invasif ou intervention chirurgicale, et informer surtout le chirurgien, respectivement le médecin traitant, de votre antécédent de chirurgie cardiaque.
Sinon, après remplacement ou réparation de la valve aortique, la vie peut continuer normalement. Les disciplines sportives habituelles peuvent être pratiquées et chez les patients jeunes, la reprise du travail se passe sans problèmes.
Que pouvez-vous faire pour empêcher une endocardite?
Maintenez une bonne hygiène buccale et prêter attention à votre cavité buccale et à l’état de vos dents.
Ceci prévient les lésions de la peau à l’intérieur de votre bouche et empêche ainsi l’entrée de microbes dans le circuit sanguin. Après implantation d’une valve cardiaque, une prophylaxie contre endocardite doit être appliquée avant toute intervention dentaire.
Lors de blessures mineures de la peau, désinfectez bien la plaie. Pour des blessures plus importantes, veuillez contacter votre médecin.
Comment adapter votre régime alimentaire?
Dans le cadre d’une alimentation équilibrée, vous pouvez manger et boire tout ce que vous désirez.
Cependant, il y a certains points à garder à l’esprit :
Si vous souffrez d’une maladie associées, comme le diabète ou un dysfonctionnement rénal, veillez à bien prendre vos médicaments et suivez les recommandations alimentaire de votre médecin.
Veuillez prêter attention à votre poids, un poids élevé met votre cœur à rude épreuve.
Evitez les aliments riches en vitamine K. Un taux élevé de vitamine K peut réduire l’effet de médicaments anticoagulants.
Nous vous recommandons de participer à une consultation sur la nutrition. Vous pouvez obtenir des renseignements auprès de votre chirurgien cardiaque, de notre diététicienne ou de notre équipe soignante.
Si aucune autre raison médicale ne le justifie, l’alcool peut être apprécié avec modération.
Le tabagisme doit absolument être évité.
Fumer favorise la formation de calcifications vasculaires, ce qui met en péril le succès de votre opération et votre santé à long terme. Consultez votre cardiologue / votre chirurgien cardiaque pour les programmes de sevrage tabagique proposés au Luxembourg.
Une intervention cardiaque entraîne des changements dans beaucoup de domaines de votre vie, auxquels vous et vos proches devrez vous habituer.
Rapidement après l’opération, vous vous porterez mieux physiquement. Cependant, certains patients, et en dépit des améliorations physiques, se sentent déprimés. Un très bon moyen de remédier à cette dépression postopératoire consiste à rechercher le dialogue avec d’autres patients concernés.
