ANEURYSMEN UND DISSEKTIONEN DER BRUSTSCHLAGADER (THORAXAORTA).
Was ist ein Aneurysma?
Aneurysmen sind krankhafte Erweiterungen von Schlagadern (Arterien), welche ballonartig lokal auftreten können oder langstreckig große Teile der Arterie betreffen können. Aneurysmen können an allen Arterien auftreten, vom Hirn über Brust und Bauch bis zu den Extremitäten.
Bei einem Aneurysma der Brustschlagader handelt es sich um eine krankhafte Erweiterung der größten Schlagader des menschlichen Körpers, welche durch eine angeborene oder erworbene Gewebeschwäche in der Gefäßwand entsteht. Diese Erweiterung kann eine Reihe von Symptomen hervorrufen, meistens sind Patienten mit Aneurysmen der Brustschlagader jedoch beschwerdefrei. Tatsächlich stellen diese Aneurysmen aber erhebliche Risiken für das Leben und die Gesundheit dar. Deshalb ist es wichtig, dass sie rechtzeitig erkannt und behandelt werden.
Was ist eine Dissektion der Aorta?
Im Gegensatz zu der zunehmenden Erweiterung der kompletten Gefäßwand beim Aneurysma bedeutet eine Dissektion die Aufspaltung der einzelnen Gewebeschichten in der Aortenwand. Hierbei kommt es zur Blutung zwischen die Gewebeschichten, die dadurch noch stärker auseinander gedrängt werden.
Wie gefährlich ist diese Krankheit?
In Luxemburg sind jedes Jahr ca. 30-40 Menschen von dieser Erkrankung betroffen. Die Risikofaktoren für die Entstehung eines Aneurysmas sind Arteriosklerose, Bluthochdruck, Rauchen und verschiedene genetische Veranlagungen, wie zum Beispiel das Marfan-Syndrom. Für diese Patienten bietet das INCCI eine Spezialsprechstunde an. In seltenen Fällen können Aneurysmen im Rahmen von stumpfen oder scharfen Verletzungen entstehen. Wenn ein großes Aneurysma der Brustschlagader nicht behandelt wird, ist die Wahrscheinlichkeit groß, an den Komplikationen dieser Krankheit zu versterben.
Welches sind die Symptome?
Wenn ein Aneurysma an Größe zunimmt, übt es zunehmenden Druck auf die umgebenden inneren Organe, auf Nerven und auf andere Blutgefäße aus. Die dann auftretenden Symptome hängen von der Art des Aneurysmas und von seiner Lokalisation ab:
- Aortenaneurysmen können Luftnot, Heiserkeit, Rückenschmerzen sowie Schmerzen in der linken Schulter oder zwischen den Schulterblättern verursachen.
- Bei der Dissektion kommt es typischerweise zu einem schlagartig einsetzenden Schmerz, welcher von den Patienten empfunden wird „als würde etwas in ihnen zerreißen“.Der Schmerz entsteht meistens in der Brust, kann aber auch in den Rücken oder zwischen die Schulterblätter ausstrahlen. Ebenso wird gelegentlich über akute Bauchschmerzen, Schmerzen in den Flanken oder im unteren Rückenbereich berichtet. Wenn aus der dissezierten Aorta Blut austritt und sich im Herzbeutel sammelt, kann sich das Herz nicht mehr richtig füllen. Man nennt diesen Zustand Herzbeutel-Tamponade. Die Folge ist ein lebensbedrohlicher Kreislaufschock.
Diagnose:
Goldstandard ist die kontrastmittelgestützte CT-Angiographie, mit der auch eine hochpräzise 3D-Rekonstruktion zur Planung endovaskulärer Therapieverfahren ermöglicht wird.
Zusätzlich kann auch eine transösophageale Echokardiographie (TEE) erwogen werden.
Achtung: Jeder Patient mit einer Aortendissektion muss sofort in eine Fachklinik überwiesen werden, die über alle Möglichkeiten zur Diagnose und Behandlung verfügt!
Was ist die beste Behandlung?
Die Entscheidung, welches die beste Behandlung für ein Aneurysma ist, hängt von den folgenden Faktoren ab:
Wie groß es ist das Aneurysma, wie schnell wächst es, wo genau befindet es sich, und welches sind die sonstigen Erkrankungen des Aneurysma-Patienten. In der Regel ist ein symptomloses Aneurysma dann behandlungsbedürftig, wenn es den doppelten Durchmesser der normalen Aorta erreicht hat.
Medizinische Behandlung:
Wenn das Aneurysma noch klein ist, und wenn es keine Beschwerden verursacht, ist meistens ein kontrolliertes Abwarten angezeigt sein.
Hierzu gehören:
- Regelmäßige Untersuchungen mittels Computer-Tomographie (CT) oder Kernspin-Tomographie (MRT).
- Sorgfältige Kontrolle und Behandlung des Blutdruckes, um den Druck auf die geschwächte Gefäßwand zu verringern.
- Vorsicht bei Sport und körperlicher Anstrengung. Insbesondere soll schweres Heben vermieden werden, da es hierbei zu einer akuten Ruptur (Riss) des Aneurysmas bzw. zur Dissektion kommen kann.
Chirurgische Behandlung:
Die Entscheidung für eine chirurgische Behandlung des Aneurysmas wird von den folgenden Faktoren beeinflusst:
- Auftreten von Symptomen. Hierzu gehören Brust- und Rückenschmerzen, Schmerzen im Unterkiefer, im Nacken und zwischen den Schulterblättern.
- Größenzunahme des Aneurysmas von > 1cm pro Jahr.
- Zeichen einer Dissektion im Röntgen oder plötzliches Auftreten eines stechenden Schmerzes in der Brust oder im Rücken.
- Das Alter des Patienten und sein allgemeiner Gesundheitszustand.
- Ein Aneurysma Durchmesser von 5cm oder mehr wird im Allgemeinen als Indikation für eine Aneurysma-Operation angesehen. In einzelnen Fällen, zum Beispiel beim Vorliegen einer Bindegewebskrankheit, kann auch ein kleineres Aneurysma operationswürdig sein. Daher ist es wichtig, dass die Indikation für eine Operation oder aber für eine weitere Beobachtung des Aneurysmas individuell von einem erfahrenen Chirurgen gestellt wird.
Welches sind die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten?
Besteht die Notwendigkeit einer Operation des Aortenaneurysmas, so hängt die Wahl des chirurgischen Verfahrens vor allem von der Lokalisation des Aneurysmas ab.
A: Aorta ascendens, der unmittelbar dem Herzen angrenzende Teil. Hierzu gehört auch die Aortenklappe und der erste Abschnitt der Herzkranzarterien.
B: Aortenbogen, hier entspringen die großen Arterien für den Kopf und für die Arme.
C: Aorta descendens, versorgt den ganzen Rumpf und die Beine
Aneurysmen und Dissektionen im Abschnitt A müssen immer mit Herz-Lungen-Maschine behandelt werden. Außer dem Ersatz der erkrankten Aorta durch eine Gefäßprothese sind oft zusätzliche Operationen an der Aortenklappe oder an den Herzkranzarterien erforderlich.
Bei der akuten Dissektion der Aorta ist dieser Abschnitt der gefährlichste, da eine Blutung aus der Dissektion zur Herzbeutel-Tamponade führt.
Die Operationen im Abschnitt B erfordern ebenfalls den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, da meistens auch der Abschnitt A mitbetroffen ist. Das Besondere beim Abschnitt B ist die Blutversorgung für das Gehirn, welche unter allen Umständen berücksichtigt werden muss.
Der Abschnitt C der Aorta thoracica (Brustschlagader) ist besonders bedeutend wegen der Möglichkeit einer Querschnittlähmung bei ungenügender Durchblutung des Rückenmarks. Hier kann zwar auch ohne Herz-Lungen-Maschine (HLM) operiert werden. Man hat allerdings mit dem Einsatz der HLM bessere Möglichkeiten zur Kontrolle von Blutverlusten und zum Schutz des Rückenmarks.
Neue Operationsverfahren:
Seit den 1950er Jahren war die klassische Operation des Aortenaneurysmas der Ersatz der Arterie durch eine Gefäßprothese. Waren diese Gefäßprothesen zu Beginn noch einfache Rohre, so hat die zunehmende Erfahrung in der Gefäßchirurgie die Entwicklung spezieller Prothesen vorangetrieben, welche auch die besonderen Erfordernisse der angrenzenden Organe und die Möglichkeit zum Anschluss an die Seitenäste der Aorta mitberücksichtigt.
Für den Abschnitt A wurden Gefäßprothesen entwickelt, welche eine mechanische (A) oder biologische (B) Aortenklappen Prothese beinhalten.
Wenn die Aortenklappe nicht selber krankhaft verändert ist, wird diese Herzklappe rekonstruiert und wieder in die Aortenprothese eingenäht (Operationsverfahren nach David oder Yacoub). Diese Operationsweise ist für den Patienten besonders vorteilhaft, da er seine eigene Herzklappe behält.
Für den Abschnitt B (Aortenbogen) gibt es Prothesen, welche separat an die Kopf- und Armschlagadern angeschlossen werden können.
Stentprothesen:
Wenn noch gesunde Gefäßabschnitte vorhanden sind, besteht die Möglichkeit, das Aneurysma nicht komplett zu ersetzen, sondern mit einer internen Schiene (Stent) zu überbrücken. Dieses Verfahren wird hauptsächlich für den Abschnitt C der Thoraxaorta angewendet. Hierzu wird eine Stentprothese in einem Einführsystem über die Leistenschlagader in die Thoraxaorta eingebracht.
Vor Ort wird das Einführsystem dann entfernt, sodass die Prothese sich entfalten kann. Die Abdichtung erfolgt in den gesunden Gefäßabschnitten, und das Aneurysma wird vom Blutfluss ausgeschlossen. Innerhalb weniger Tage setzt in dem isolierten Aneurysmasack die Blutgerinnung ein. Ist die Thrombosebildung abgeschlossen und ist keine Restdurchblutung in dem Aneurysma mehr nachweisbar, spricht man von einer erfolgreichen Stentbehandlung. Über die folgenden Monate und Jahre verkleinert sich dann das Aneurysma. Regelmäßige Kontrollen sind zunächst jedes halbe Jahr und später einmal im Jahr mittels Computertomographie (CT) erforderlich.
Wenn im Abschnitt C der Thoraxaorta nicht genügend Platz für eine sichere Verankerung der Stentprothese vorhanden ist, besteht die Möglichkeit durch Verlagerung eines oder mehrerer Seitenäste des Bogens (Abschnitt B), zusätzlichen Platz für die Verankerung der Stentprothese zu schaffen. Diese Vorgehensweise ist besonders für Patienten geeignet, denen man wegen ihres Alters oder wegen erheblicher Begleiterkrankungen eine große Operation mit Herz-Lungen-Maschine nicht mehr zumuten möchte.
Wenn beispielsweise mit einer Gefäßprothese die Seitenäste des Aortenbogens (Abschnitt B) an die Aorta ascendens (Abschnitt A) angeschlossen werden, steht der komplette Aortenbogen als Lande- zone für eine Stentprothese zur Verfügung. Auf diese Weise können in ausgesuchten Fällen auch ausgedehnte Aneurysmen endovasculär versorgt werden.
Ersatz der Aortenabschnitte A und B durch eine Hybridprothese mit separatem Anschluss der Seitenäste des Aortenbogens und mit gleichzeitiger
Schienung des Aortenabschnittes C, wodurch dieser Teil des Aneurysmas von der Durchblutung ausgeschlossen wird.
